労災の処理についてお尋ね致します。労災指定病院にかかった患者様が、7号用紙を持って当局(労災指定薬局)にいらっしゃいました。1ヶ月ほど前に、労災予定とのことで自費対応させて頂 いた処方箋分の … また、5号用紙等にて申請した医療機関から、 別の医療機関に変える場合 は、変更後の医療機関に対して、 様式6号及び16号の4 の提出をしなければなりません。 これらの療養補償給付請求書類（5、6、7、16号用紙）は厚生労働省hpよりdlできます。 【医療機関向け】労災5号様式（様式第16号の3）とは？ その記入例と役割 以上の理由から、受傷後、短期間で装具を作る場合はテキストの流れと異なってくるということです。 労災のレセプトに混ぜる診断書 患者負担なし ・休業補償（8号、16の6号） 2000円 ・労災付添看護費用の額の証明書 様式1号 1000円 ・診断書 年金通知様式 2号の1塵肺 3号脊髄損傷 4号塵肺脊髄損傷以外 … 療養給付申請書（16号の3様式）： 通勤途中でけがをしたり病気になって入院したり、外来で治療を受けるときに、労災指定病院に直接出す用紙です。一度出せば良いです。用紙は両面印刷してください。ocr様式なので印刷注意事項ご留意ください。 ※大量にocr様式を作成されるご予定のある場合は、事前に少数のサンプルを作成し、最寄りの都道府県労働局・労働基準監督署へご相談ください。 ※ocr様式ではない請求書等については、以下により印刷していただくようお願いいたします。