第三者行為災害届念書ダウンロード

4 上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書（兼同意書）の取扱いにつき、以下の事項に同意します。（1）貴職が、私の労災保険の請求、決定及び給付（その見込みを含む。）の状況等について、私交通事故など、会社や被災労働者本人以外の第三者による行為によって、従業員が負傷してしまい、従業員本人（又は遺族）に対して、その第三者が損害賠償の義務を有している場合。

※ダウンロードファイルに全様式含まれています。第三者の行為による被害届(被害者が作成) 事故発生状況報告書(被害者が作成) 念書(被害者が作成) 同意書(被害者が作成) 誓約書(加害者が作成) 【別途ご用意いただく書類等】この「第三者行為災害報告書」は、第三者に関する事項、災害発生状況及び損害賠償金の支払状況等を確認するために必要な書類ですので、速やかに提出してください。記載例は次のとおりです。記載例報告書その1（50kb; pdfファイル）様式ダウンロード（第三者加害関係） ... ※第三者行為による傷病等に係る治療が終了した際に提出してもらう報告書 ... 【広島市中区紙屋町1-1-20 いよぎん広島ビル8F】福利課，共済事務局・互助会・災害補 …

（ocr様式）療養補償給付たる療養の給付請求書_業務災害用（様式第5号）療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届（様式第6号）（ocr様式）療養給付たる療養の給付請求書_通勤災害用（様式第16号の3）第三者行為による被害届等（保険年金課資格給付担当の窓口で受取又は被害届等の様式をダウンロード）交通事故証明書の原本（交通事故の場合のみ必要。届け出をした警察署で取得してください。第三者行為災害届必要となるケース . 1 第三者の行為による被害届（pdf：96kb） 2 念書（pdf：79kb） 3 同意書（pdf：92kb） ※昭和19年4月1日以前生まれの方で、保険証の負担割合が1割の方は念書に代わり同意書が必要です。 4 誓約書（pdf：84kb） ※第三者に記載していただきます。

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